Meme Kanserinin Erken Tanısında Tarama Yöntemleri:
· Klinik Meme Muayenesi: 20 yaşından sonra 1-3 yılda bir, 40 yaşından sonra her yıl doktor tarafından meme muayenesidir.
· Kendi kendine meme muayenesi: 20 yaşından sonra kadının her ay adet başlangıcından 3-5 gün sonra (menopozdaki kadınlar ayın belirli bir gününde, periyodik) kendi memesini muayene etmesidir.
· Mammografik tarama programları: Erken tanıda en etkin yöntemdir. Mammografik tarama programlarıyla erken evrede tanı konması meme kanserinden ölüm oranlarını önemli ölçüde azaltmıştır. Meme kanseri riski özellikle 40 yaşından sonra artmaktadır. Tarama programlarının amacı hiçbir şikayeti olmayan kadınların; 40-50 yaşından sonra 1-2 yılda bir kez mamografi çektirmesi ve hekim kontrolüne girmesi önerilir. Ailede meme kanserli akrabası varsa veya hastanın şikayeti varsa 40 yaşından önce mamografi çekilebilir. Toplum bazlı tarama programlarında uygulama farklılıkları ülkeden ülkeye değişmekte, şu anda Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından 40 yaş sonrası 2 yılda bir mamografi çekilmesi önerilmektedir.
MEME KANSERİ TİPLERİ
Meme kanserleri, başlıca noninvaziv (=in situ; yayılma göstermeyen) ve invaziv (yayılma potansiyeli olan) olarak iki gruba ayrılır.
In situ kanserler de duktal karsinoma in situ ve lobüler karsinoma in situ olmak üzere iki gruba ayrılır.
Klasik lobüler karsinoma in situ her iki memede de 8-10 kat meme kanseri riskini artıran bir bulgudur. Bu tür hastalara ya yakın izlem yanısıra tamoksifen gibi koruyucu bazı ilaçlar verilebilir ya da koruyucu amaçlı her iki meme dokusunu çıkartma (basit mastektomi) şeklinde cerrahi girişimler uygulanabilir. Beraberinde plastik cerrahi girişimlerle protez ve benzeri cerrahi rekonstrüktif işlemler eklenmesiyle beraber kozmetik açıdan yüz güldürücü sonuçlar elde etmek mümkündür.
İn situ duktal kanserler (=İSDK, intraduktal kanser) ise çoğu kez ele gelmez ve mamografide tespit edilen düzensiz ufak boyutlu kireçlenme bulgusu ve/veya kanlı/şeffaf tek kanaldan memebaşı akıntısı ile kendini belli eder. İSDK, normal hücrelerden invaziv kanser hücrelerine geçiş olarak kabul edilmektedir. Kitle oluşturmadığı için, tel ile veya radyoaktif maddelerle işaretlenerek (Bkz. ROLL tekniği) çıkarılır. Geri kalan meme dokusuna radyoterapi (RT) eklenmesi ile iyi bir klinik seyir gösterir. Memede yaygın ise tüm meme dokusunun çıkarılması (basit mastektomi) gerekir ve % 100’e varan oranla tam şifa elde edilir. Saf İSKD’de koltuk altı lenf bezlerinin tutulumu nadirdir (%1-3). Bu nedenle, tüm memenin çıkarılacağı hastalara, bazı daha kötü özellikler gösteren (yüksek gradlı, komedo vs) tiplerinde koltukaltı lenf bezlerinde kanser hücrelerini tutması en muhtemel bekçi lenf bezlerini çıkarmak (=sentinel lenf nodu biyopsisi) gerekebilir.
İnvaziv Kanserler
Sütü memebaşından dışarı taşıyan meme kanallarını döşeyen hücrelerden gelişen duktal karsinom en sık meme kanseri tipidir. Duktal karsinom yayılma özelliği yoksa in situ formdadır (Bkz. Duktal Karsinoma in situ), yayılma potansiyeli varsa invasif formdadır.
Süt üreten bezlerden (lobül) gelişen kanser ise lobüler karsinomdur. Lobüler karsinom yayılma özelliği yoksa in situ formdadır (Bkz. Lobüler karsinoma in situ), yayılma potansiyeli varsa invasif formdadır.
İnflamatuvar meme kanseri meme kanserinin en kötü ve hızlı seyreden tipidir. Memeyi tamamen tutan memenin iltihabi hastalıklarıyla karışabilir. Kitle belirtisi vermeden yaygın kızarıklık ve sertlikle seyreder. Antibiyotik tedavisine rağmen iyileşmeyen memenin iltihabi hastalıklarında mutlaka akla getirilmelidir ve biyopsi alınmalıdır.
Meme Kanserinin Belirtileri nelerdir?
1. Memede veya koltukaltında ele gelen kitle (sertlik, şişlik), 2. Meme başından akıntı (tek kanaldan kanlı veya şeffaf renkli), 3. Meme başında içe doğru çekilme, çökme veya şekil bozukluğu, 4. Memebaşı derisinde değişiklikler (soyulma, kabuklanma)
5. Meme cildinde yara veya kızarıklık, 6. Meme cildinde ödem, şişlik ve içe doğru çekintiler olması (portakal kabuğu görünümü), 7. Memede büyüme, şekil bozukluğu veya asimetri veya renginde değişiklik (kızarıklık vs). 8. Bazı hastalarda ise bu belirtilerin hiçbirisi olmadan, kanser mammografide tespit edilebilir.
Bu belirtilerden en az birisi olursa vakit geçirmeden doktorunuza başvurunuz.
Memede bir hücrenin kanserleşmesi ile kendini klinik muayene veya radyolojik incelemede belli etmesi için yıllar geçmesi gerektiği kabul edilir. Tümör kitlesinin en az 1 cm büyüklüğe ulaşmasıyla kadın genellikle memesindeki değişikliği farkeder. Günümüzde meme kanserlerinin çoğu kadının kendisi tarafından bulunmaktadır. Kanserli kitleler nispeten sert, düzensiz kenarlı, yüzeyi pürtüklü olup, meme dokusu içinde rahatça oynatılamaz. Ender olarak uzak organlara yayılım yapmışsa bu metastazlar meme kanserinin ilk bulgusunu oluşturur. Kalça ve omurga kemikleri, akciğer ve karaciğer sıklıkla yayılma gösterdiği bölgelerdir.
MEME KANSERİNDE TANI
Meme kanserinin tanısı ve taramasında kullanılan yöntemler nelerdir ?
Mammografi
Meme kanserinin tanısında ve kitle taramasında mammografi çok değerli bir yöntemdir. Özellikle 50 yaşından sonra tanı güvenliği daha fazladır. 40 yaşından sonra rutin olarak belli aralıklarla (1-2 yıl) her kadının mammografi çekilmesi önerilir.
Ultrasonografi
Özellikle memede ele gelen kitlesi olan hastalarda kitlenin içinin sıvı ile dolu olup olmadığını (kistik kitle) ayırt etmede faydalıdır.
“Magnetik Rezonans (MR)
Memede MR fiyatı pahalı olmasına rağmen yüksek seviyedeki tanı güvenliği nedeniyle tercih edilebilir. Meme koruyucu cerrahi planlanan hastalarda gizli kalan başka bir tümör olup olmadığının araştırılması için de kullanılabilir.
Meme kanserinin tanısı daha muayene aşamasında kolaylıkla konur. Gerek tüm klinik bulgu veren hastalarda gerekse klinik malignite bulgusu olmayan memede ağrı veya herhangi başka bir şikayetle başvuran 40 yaş ve üzeri hastalarda mamografi ve ultrasonografiden ibaret olan görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Yoğun mamografisi olan bazı seçici vakalarda özellikle meme koruyucu cerrahi düşünülüyorsa ultrasonografiye ek kontrastlı meme MR da istenebilir. Mamografi ve ultrasonografide kanserin tipik bulguları olan
düzensiz kenarlı, yıldız gibi uzantıları olan, kimi zaman içinde çeşitli boyutta mikro kireçlenme içeren kitleler belgelemiş olur (Şekil 1). Yapılan görüntüleme yöntemleriyle hem kanser düşünülen memede ele gelmeyen başka odaklar araştırılır ve kanser kitlesinin etraf doku ile ilişkisi, cilde ve göğüs duvarına uzanımı elle muayeneden daha hassas olarak ortaya konur. Aynı şekilde koltukaltında ele gelmeyen lenf bezlerinin durumu hakkında da bilgi verir. Bu klinik ve radyolojik tetkiklerle hastanın klinik evrelemesi yapılır ve tedavi ve ameliyat şekli belirlenir.
Bundan sonra çeşitli biyopsi yöntemleriyle kesin tanıya gidilir.
Meme biyopsisi nasıl yapılır ?
Memedeki şüpheli kitlelerin ne olduğunun tam olarak anlaşılması için biyopsi yapılması gerekebilir. Bunun için çeşitli yöntemlerle memedeki şüpheli bölgeden ufak bir örnek alınarak mikroskopta patologlarca incelenir. Biyopsi için pek çok yöntem kullanılmaktadır.
1. İnce iğne aspirasyon biyopsisi. Basit olarak bir enjektör ile poliklinik şartlarında yapılabilen bir yöntemdir. Ayrıca kitlenin içinde sıvı olup olmadığını belirlemekte kullanılabilir. Tümörden hücre ve sıvı enjektöre çekilerek bir cam üzerine yayılarak özel boyalarla boyanır ve incelenir. İnce iğne biyopsisi memedeki ele gelen kitlelere veya USG eşliğinde ele gelmeyen kitlelere yapılabilir. Ancak önemli bir oranda hastada İİAB ile alınan materyal yeterli olmamaktadır.
2. Tru-cut iğne (Kor) biyopsisi. İğne olarak özel tasarlanmış bir alet kullanılarak yapılan biyopsidir. Daha geniş örnekleme imkanı açısından tanıda trucut biyopsi tercih edilmelidir. Genelde 14-G (gauge) iğnesi olan vakumlu özel tabanca sistemi ile yapılan biyopsi sistemidir. Doku örneği alındığı için özellikle öncelikle kemoterapi verilecek hastalarda tümörün tüm patolojik özellikleri incelenebileceğinden ince iğne biyopsisinden daha değerlidir. Kemoterapi
öncesi tümörün cinsi, ER, PR, cerbB-2 ve Ki-67 gibi tümör özellikleri saptanarak hastanın neoadjuvan kemoterapi protokolü düzenlenir. C-erbB-2 kuvvetli pozitifliğinde Trastuzumab ile kombine bir kemoterapi rejiminin başlanması planlanabilir.
3. Steorotaktik biyopsi (Vakum aspire kor biyopsi=VAK). Muayene ile fark edilemeyen veya ultrasonografide tespit edilemeyen kitlelerin biyopsisinde mamografi yardımıyla kor biyopsi iğnelerinden daha kalın iğneler (11 G) yardımıyla yapılır (Şekil 2). Ancak biyopsinin kanser gelmesi durumunda 2. bir işlem gerekmekte ve biyopsi bölgesi telle veya radyoaktif madde ile işaretlenerek daha geniş bir şekilde çıkarılmaktadır (Şekil 3).
4. Cerrahi biyopsi. Bu yöntem tanı güvenliği en yüksek olan tedavi yöntemidir.
a) Fizik muayenede ele gelen kitlenin tamamı veya bir kısmı lokal veya genel anestezi altında çıkarılarak patolojik olarak incelenir. Eksizyonel biyopside kitlenin tamamı, insizyonel biyopside ise tümörün bir kısmı çıkarılır. İnsizyonel biyopsiye özellikle büyük, eksülsere tümörlerde başvurulur. Ameliyat sırasında eksizyonel biyopsi yapılarak dondurulmuş kesit (frozen section) incelemesi de yüksek tanı değeri taşır.
b) Tel veya ROLL yöntemi ile işaretlenerek yapılan biopsi. Memedeki bazı şüpheli kitleler el ile yapılan muayenede fark edilemeyebilirler. Bu kitleler önce radyoloji bölümünde özel tasarlanmış balık oltası şeklinde bir tel ile işaretlenirler. Son zamanlarda bu teknik yerine tel kullanılmadan kitle içine görüntüleme eşliğinde radyoaktif madde verilerek ROLL tekniği uygulanmaktadır. Daha sonra ameliyata alınan hastadaki kitle telin kılavuzluğunda veya bu radyoaktif maddeyi saptamada yol gösterici dedektör aletler yardımıyla (gamma prob) bulunarak çıkarılır.
Lokal ileri meme kanseri ile presente olan hastalarda ek olarak mutlaka evreleme amaçlı sistemik metastaz varlığını araştırmaya yönelik kemik sintigrafisi, PA-AC grafisi
(alternatif olarak bilgisayarlı göğüs tomografisi), batın USG veya bilgisayarlı tomografisi yapılmalıdır. Alternatif olarak son yıllarda bu tür ileri evre hastalarda PET-CT çektirilebilir ve tüm vücut taraması yapılmış olur. Tümör marker’larından CEA ve CA15-3 özellikle izlemede yararlı olur. Alkali fosfataz yükselmesi de kemik metastazlarının göstergesi olabilir.